ASUHAN
KEBIDANAN ANTENATAL CARE FISIOLOGI
PADA NY ”R” DENGAN MASA GESTASI 40 MINGGU
DI PUSKESMAS BATUA MAKASSAR
TANGGAL
3
OKTOBER 2016
No. Register : 51
/ BRG
Tanggal Kunjungan : 3 Oktober 2016 Jam : 09:40 Wita
Tanggal Pengkajian : 3 Oktober 2016 Jam : 10:15 Wita
Nama Pengkaji : Yulia Marwa
LANGKAH
I. IDENTIFIKASI DATA DASAR
A. Identitas
Istri / Suami
Nama : Ny
“ R “ / Tn “ I “
Umur : 30 tahun / 30 tahun
Nikah / lamanya : 1X / ± 9 tahun
Suku :
Bugis / Bugis
Agama :
Islam / Islam
Pendidikan : SD / SMP
Pekerjaan :
IRT / Buruh Harian
Alamat :
Jln. Borong Raya Baru 7 Lrg. 3 No.4 RW 007
B. Data
Biologis / Fisiologis
1. Riwayat
kehamilan sekarang
a. GII PI AO
b. HPHT : 20 Januari 2016
c. TP : 27 Oktober 2016
d. Umur kehamilan ± 9 bulan
e. Pergerakan janin dirasakan pertama kali pada umur ± 4 bulan sampai sekarang
f. Ibu mengatakan keadaannya sehat
g. Ibu sudah dapat suntik TT
-
TT I pada tanggal 25
Februari 2016 di Puskesmas Batua
-
TT II pada tanggal 25
Maret 2016 di Puskesmas Batua
2. Riwayat kehamilan lalu
a. Ibu mengatakan jarak kehamilannya dengan anak
pertamanya ± 7
tahun
b. Ibu mengatakan anak pertama lahir dengan berat 2600
gram, panjang 47 cm, jenis kelamin perempuan, spontan, hidup
3. Riwayat
kesehatan yang lalu dan sekarang
a. Ibu
mengatakan tidak pernah menderita penyakit jantung, hipertensi, asma dan DM
b. Ibu
mengatakan tidak pernah alergi terhadap makanan dan obat- obatan
c. Ibu
mengatakan tidak pernah ketergantungan obat, alkohol, dan rokok
d. Ibu
mengatakan tidak pernah dioperasi dan diopname
e. Tidak
ada riwayat PMS
4. Riwayat
kehamilan, persalinan, dan nifas
5. Riwayat
reproduksi
a. Riwayat
haid
· Menarche : 13
tahun
· Siklus
haid : 28 – 30 hari
· Durasi : 5 – 7 hari
· Dismenorhae : normal ( tidak ada nyeri haid )
C. Pemenuhan
Kebutuhan Dasar
1. Kebutuhan
nutrisi
a. Sebelum
hamil
Pola makan teratur
Jenis makanan : nasi, sayur, lauk pauk
dan buah– buahan
Frekuensi makanan : 3 kali sehari
Nafsu makan baik
Minum ± 6 – 8 kali / hari
b. Selama
hamil
Ada perubahan yaitu :
Frekuensi makan lebuh sering
dengan sedikit nasi, sayur, dan lauknya lebih banyak serta ditambah buah dan
susu
Ibu lebih sering minum
2. Kebutuhan
eliminasi
a. Sebelum
hamil
BAK
Frekuensi : 3 – 4 kali sehari
Warna kuning jernih
BAB
Frekuensi : 2 kali sehari
Konsistensi : lunak
Warna kuning kecoklatan
b. Selama
hamil
BAK
Ibu lebih sering BAK dengan
frekuensi 5 – 7 kali sehari
BAB
Tidak ada perubahan
3. Kebutuhan
istirahat
a. Sebelum
hamil
Siang : ± 1 – 2 jam sehari
Malam : ± 6 – 7 jam sehari
b. Selama
hamil
Siang : ± 1 – 2 jam sehari
Malam : ± 8 jam sehari
4. Personal
hygiene
a. Sebelum
hamil
Mandi 2 kali sehari
Keramas 3 kali seminggu
Gosok gigi 2 kali sehari
Ganti pakaian tiap selesai
mandi atau tiap pakaian yang dikenakan basah / kotor
b. Selama
hamil
Tidak ada perubahan
D. Pemeriksaan
Fisik
1. Keadaan
umum ibu baik
2. Kesadaran
ibu composmentis
3. Keadaan
emosi ibu stabil dan dapat berkomunikasi dengan baik
4. Hasil
pengukuran
BB sebelum hamil : 42 kg
BB selama hamil : 54 kg
TB : 153
cm
Lila : 28
cm
5. Tanda-tanda vital
TD : 110
/ 70 mmHg ( Sistole : 90 – 120
mmHg )
(
Diastole : 60 – 90 mmHg )
N : 82 x / i ( 60
– 80 x / i )
P : 20 x / i ( 16
– 24 x / i )
S : 36,5 º C ( 36,5 – 37,5 º C )
6. Inspeksi,
palpasi, perkusi dan auskultasi
a. Kepala
dan rambut
Tampak hitam, bersih, tidak
ada ketombe, tidak rontok, tidak ada nyeri tekan dan benjolan.
b. Muka
/ wajah
Tidak pucat, tidak oedema,
dan tidak ada cloasma gravidarum
c. Mata
Simetris kiri-kanan, tidak
ada secret, konjungtiva merah muda, dan sklera putih bersih
d. Hidung
Simetris kiri-kanan, tidak
ada secret dan tidak ada nyeri tekan
e. Mulut
dan gigi
Mulut dan gigi tampak bersih,
bibir lembab, gisi merah muda, tidak ada sariawan, lidah tampak bersih dan
tidak ada caries
f. Telinga
Simetris kiri-kanan, bersih,
tidak ada secret dan pendengaran baik
g. Leher
Tidak ada pembengkakan
kelenjar limfe dan tiroid, serta tidak ada pembesaran vena jugularis
h. Payudara
Simetris kiri-kanan,
hiperpigmentasi pada aerola mammae, puting susu menonjol, tidak ada massae, tidak ada nyeri tekan, dan
ada clostrum saat puting susu dipencet.
i. Abdomen
Pembesaran perut sesuai umur
kehamilan
Terdapat linea nigra dan
striae albicans
Tidak ada bekas operasi
Pemeriksaan
leopold :
Leopold I : setinggi PX ( 31 cm )
Leopold II : Puki
Leopold III : kepala
Leopold IV : BAP
DJJ terdengar jelas, kuat
dan teratur pada kuadran kiri ibu dengan frekuensi 140 x / i
LP : 102 cm
TBJ : TFU X LP ( 31 X 102 )
: 3162 gram
j. Pengukuran
panggul luar
Distansia spinarum : 25 cm ( 23 – 26 cm )
Distansia kristarum : 27 cm ( 24 – 28 cm )
Bodeluque : 18 cm ( 18 – 20 cm )
Posterior : 10 cm ( 8 – 10 cm )
k. Genitalia
Tidak ada oedema dan varices
pada vulva
l. Ekstermitas
bawah
Simetris kiri-kanan, tidak
ada varices, tidak ada oedema dan refleks patella kiri-kanan ( + )
m. Pemeriksaan
laboraturium
GOL : O
AL : ( - )
Red : ( - )
HB : 12,9 gr %
LANGKAH
II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
Diagnosa :
GII PI A0, gestasi 40 minngu, puki, presentase kepala, BAP ( konvergen ), intra uteri,
tunggal, hidup, keadaan ibu dan janin baik.
1.
GII PI A0
DS :
ibu mengatakan ini kehamilannya yang kedua dan tidak pernah mengalami
keguguran.
DO :
Tonus otot tegang
Tamapk striae albaTampak
linea nigra
Pada pemeriksaan leopold :
Leopold I : setinggi PX ( 32 cm )
Leopold II : puki
Leopold III : kepala
Leopold IV : BAP
DJJ : 140 x / i
Analisa dan interprestasi
data
Tonus
otot tampak kendor karena ibu sudah pernah mengalami pembesaran peregangan,
pada kehamilan pertama. Serta adanya streae alba yang di timbulkan akibat
pecahnya pembuluh darah perifer dan peningkatan hormone progesterone dan MSH,
teraba bagian janin pada palpasi merupakan tanda pasti kehamilan serta
terdengar djj jelas dan teratur pada
satu tempat yaitu kuadran kiri ( Prawihardjo Surwono 2002 )
2.
Gestasi 40 minggu
DS :
Ibu mengatakan umur
kehamilannya 9 bulan
HPHT tanggal 20 Januari 2016
DO :
TP tanggal 29 februari 2014
TFU : setinggi PX ( 32 cm ) teraba bokong di fundus
Tanggal pengkajian : 3 Oktober 2016 , jam 10:15 WITA
Analisa
dan interprestasi data
Menurut rumus neagle dengan HPHT tanggal 20 Januari 2016 sampai dengan
tanggal pengkajian 3 Oktober 2016
maka didapatkan masa gestasi 40 minggu (
Ilmu kandungan Winik Jasastro Hanifa 2002 hal.115 ).
3.
Punggung kiri
DS : ibu meraskan pergerakan janinnya bergerak kuat pada perut disebelah kanan
DO :
Leopold II : Puki, dimana tahanan keras, lebar dan
seperti papan.
DJJ terdengar jelas, kuat dan
teratur pada perut sebelah kiri ibu
Analisa
dan interprestasi data
Pada posisi punggung kiri bagian – bagian kecil janin seperti
tangan dan kaki berada pada sebelah kanan sehingga pergerakan janin akan terasa
disebelah kanan perut ibu. Pada palapsi leopold II teraba bagian keras, lebar,
datar dan memanjang seperti papan pada sisi sebelah kiri perut ibu. Ini
menandakan puki dan DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur pada perut bagian
kiri ( Prof. dr. Rustan Mochtar, MPH.2004. Synopsis obstetric, hal. 53 ).
4.
Presentase kepala
DS : -
DO : pada palpasi leopold
III teraba bagian keras, bundar dan melenting ( kepala) pada bagian bawah
perut ibu.
Analisa dan interprestasi
data
Apabila pada daerah simpisis kedua bagian teraba bulat, keras
dan melenting serta tidak mudah digerakkan, ini menandakan bagian terendah
janin adalah kepala dan pada fundus teraba lunak serta tidak melenting, ini
menandakan bokong ( Synopsis Obstetric Fisiologi, hal 165 – 166. 2010 )
5.
BAP ( Konvergen )
DS : ibu merasakan pergerakan janin masih kuat
DO :
Leopold IV : BAP ( konvergen )
Bagian terendah janin masih
dapat digerakkan
Analisa
dan interprestasi data
Bila pada pemeriksaan leopold IV tangan pemeriksa masih
bersentuhan dan bagian terendah janin masih mudah digerakan, itu menandakan
bahwa bagian terendah janin masih BAP atau konvergen ( Manuaba, hal. 142 )
6.
Intra uterine
DS :
Ibu mengatakan tidak pernah
merasakan nyeri perut yang hebat selama hamil
Ibu tidak merasakan nyeri
ketika dipalpasi
DO :
Pembesaran perut sesuai
dengan umur kehamilan
Teraba bagian – bagian janin
yaitu : kepala, punggung dan ekstermitas
Analisa
dan interprestasi data
Tanda kehamilan intra uteri adalah yaitu pada saat dipalpasi
abdomen ibu tidak merasakan nyeri dan teraba bagian – bagian janin yaitu :
kepala, punggung dan ekstermitas janin ( Ilmu Kebidanan Sarwono, hal. 212 tahun
2009 )
7.
Tunggal
DS
: ibu merasakan pergerakan janinnya hanya pada satu sisi daerah perut sebelah kanan
DO :
DJJ terdengar jelas pada
kuadran kiri bawah perut ibu dengan frekuensi 140 x / i
Saat palpasi teraba hanya
satu bagian keras dan bundar yaitu kepala dan teraba 1 bagian lunak yaitu bokong.
Analisa
dan interprestasi data
Pembesaran perut sesuai umur kehamilan dan pada palpasi teraba
1 kepala, 1 punggung, dan 1 bokong serta pada saat auskultasi DJJ terdengar
jelas disatu sisi yang menandakan janin tunggal ( Manuaba, hal. 153 ).
8.
Hidup
DS : ibu mengatakan merasakan pergerakan
janinnya pada umur kehamilan 4 bulan
DO : DJJ terdengar jelas dan teratur pada
kuadran kanan bawah dengan frekuensi 140 x / i
Analisa dan interprestasi
data
a.
Salah satu tanda pasti janin
hidup adalah pergerakan janin yang sudah dirasakan pada usia kehamilan 4 bulan.
b.
Auskultasi DJJ terdengar
jelas dengan frekuensi 140 x / i menandakan janin hidup ( Manuaba, hal 151 ).
9. Keadaan
ibu dan janin baik
DS :
Ibu mengatakan tidak pernah
menderita penyakit serius seperti DM, jantung dan hipertensi
Ibu mengatakan pergerakan
janinnya kuat
DO :
Penampilan ibu tampak sehat
Keadaan emosi ibu stabil
Konjungtiva merah muda dan
sklera putih bersih
Auskultasi DJJ terdengar
jelas dengan frekuensi 140 x / i
TTV :
TD : 120 / 80 mmHg
N : 82 x / i
P : 20 x / i
S : 36 º C
Analisa
dan interprestasi data
a. Keadaan
umum ibu baik, dengan tanda-tanda vital dalam batas normal / stabil dimana
menandakan ibu dalam keadaan baik ( Sarwono, hal. 232 tahun 2010 ).
b. DJJ
terdengar jelas, kuat dan teratur dengan frekuensi 120 – 160 x / i serta
pergerakan janin yang kuat dirasakan ibu menandakan bahwa janin dalam keadaan
baik ( Asuhan kebidanan Dalam konsep Keluarga, hal. 76 : 2008 ).
LANGKAH
III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
Tidak ada data yang menunjang
LANGKAH
IV. TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI
Tidak ada data yang
menunjang untuk melakukan tindakan segera / kolaborasi
LANGKAH
V. RENCANA TINDAKAN / INTERVENSI
Tanggal 3 Oktober 2016
Diagnose : GII
PI A0, gestasi 40
minngu, puki,
presentase kepala, BAP (
konvergen ), intra uteri, tunggal, hidup, keadaan ibu dan janin baik.
Tujuan :
1. Kehamilan berlangsung normal sampai aterm tanpa
komplikasi
2. Keadaan ibu dan janin
baik
Kriteria :
1. Kesadaran
komposmentis
2. Tanda-tanda vital dalam batas normal
TD : Systole 100-130 mmHg dan diastole 60-90
mmHg
N : 60-100 x/menit
S : 36,5 - 37,50C
P : 16 – 24 x/menit
3. TFU sesuai umur kehamilan
4. Djj Terdengar jelas, kuat dan teratur dalam batasan
normal 120-160x/menit
Rencana Tindakan/Intervensi
Tanggal 3 Oktober 2016
1. Sampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga
Rasional : dengan menyampaikan
dan menjelaskan hasil pemeriksaan ibu, maka dapat mengerti dan mengetahui
keadaanya janin.
2. Berikan
pendidikan kesehatan ( HE ) tentang :
a. Gizi
pada ibu hamil
b. Istirahat
yang cukup selama hamil
c. Personal
Hygiene
d. Perawatan
payudara
Rasional :
a. Kebutuhan
ibu selama hamil lebih dari biasanya karena digunakan untuk pertumbuhan dan
perkembangan janin serta persiapan laktasi, seperti : protein, kalsium, zat
besi.
b. Dengan
istirahat dapat mengurangi beban kerja jantung yang mengalami peningkatan
karena kehamilan dan juga dapat menghambat penggunaan energi sebagai bekal
untuk persiapan menghadapi persalinan
c. Persoanl
hygiene sangat penting disampaikan pada ibu hamil karena pada umumnya ibu
sering BAK terutama pada trimester I dan III dapat mengakibatkan daerah
genitalia luar menjadi lembab, sehingga mudah terjadi infeksi. Oleh karena itu
pakaian dalam perlu diganti bila lembab atau basah dan genitalia dibersihkan
dan dikeringkan setiap selesai BAK dan BAB.
d. Perawatan
payudara sangat penting untuk persiapan proses menyusui bayinya s/etelah melahirkan.
3. Jelaskan
pada ibu 9 tanda bahaya dalam kehamilan
Rasional : dengan memberitahu ibu tentang 9 tanda
bahaya dalam kehamilan maka ibu akan mengerti dan melaksanakan anjuran serta
saran dari bidan jika mengalami salah satu tanda bahaya kehamilan tersebut
dengan segera datang menemui petugas kesehatan..
4. Anjurkan
ibu untuk menjadi akseptor KB
Rasional :dengan menjadi akseptor KB, maka ibu dapat menjarakkan
kehamilannya
5. Beri
dukungan moril dan spiritual pada ibu
Rasional : agar ibu tidak cemas dan mempunyai semangat
yang besar dalam menghadapi kehamilannya
6. Anjurkan
ibu untuk datang kembali / follow up
Rasional : dengan menjelaskan pada ibu, kapan ibu
harus datang kembali dan hal – hal yang akan dievaluasi pada kunjungan
berikutnya maka ibu dapat mengerti tentang perlunya memeriksa kehamilannya
secara teratur.
LANGKAH VI. IMPLEMENTASI
Tanggal
3 Oktober 2016
1. Menjelaskan
pada ibu bahwa kehamilannya normal
2. Memberi
pendidikan kesehatan ( HE ) tentang :
a. Gizi
pada ibu hamil
Kebutuhan ibu selama hamil
lebih dari biasanya karena digunakan untuk pertumbuhan dan perkembangan janin
serta persiapan laktasi, seperti : protein, kalsium, zat besi.
b. Istirahat
yang cukup selama hamil
Dengan istirahat dapat
mengurangi beban kerja jantung yang mengalami peningkatan karena kehamilan dan
juga dapat menghambat penggunaan energi sebagai bekal untuk persiapan
menghadapi persalinan
c. Personal
hygiene
Personal hygiene seperti selalu
menjaga kebersihan mengganti pakaian, memotong kuku, menjaga kebersihan rambut
dan genitalia agar selalu terhindar dariinfeksi
d. Perawatan
payudara
Perawatan payudara sangat
penting untuk persiapan proses menyusui bayinya setelah melahirkan.
Hasil
: ibu mengerti dan mau melakukan apa yang telah dianjurkan
3. Memberikan
penjelasan tentang tanda – tanda bahaya selama kehamilan seperti:
a. Perdarahan
jalan lahir
b. Nyeri
perut yang hebat
c. Sakit
kepal hebat / menetap
d. Oedema
pada wajah dan tangan
e. Penurunan
gerakan janin
f. Pandangan
kabur
g. Muntah
terus – menerus
h. Demam
i. Kejang
– kejang
Jadi apabila mengalami salah
satu dari tanda tersebut maka ibu harus segera mencari bantuan ke puskesmas
atau RS terdekat.
Hasil : ibu mengerti dan mau
melakukan apa yang telah dianjurkan
4. Menganjurkan
ibu untuk rutin mengkonsumsi tablet Fe 200 mg perhari setelah makan agar ibu
terhindar dari penyakit anemia
Hasil : ibu mengerti dan mau
melakukan apa yang telah dianjurkan
5. Menganjurkan
ibu untuk datang kembali memeriksakan kehamilannya pada tanggal yang telah
ditentukan
Hasil : ibu mengerti dan mau
melakukan apa yang telah dianjurkan
LANGKAH VII. EVALUASI
Tanggal
3 februari 2014
1. Menyampaikan
hasil pemeriksaan bahwa ibu dalam keadaan baik, ibu senang mendengar hasil
pemeriksaan bahwa keadaan umum ibu dan janinnya baik
2. Ibu
menerima dan mengerti tentang penjelasan yang diberikan
3. Ibu
bersedia dengan apa yang dianjurkan
4. Ibu
mengerti tentang pentingnya gizi saat hamil
5. Ibu
mengerti tentang 9 tanda bahaya dalam kehamilan
6. Ibu
mendapatkan tablet Fe dengan dosis 200 mg perhari diminum setelah makan
7. Ibu
bersedia melakukan kunjungan kembali
PENDOKUMENTASIAN
HASIL ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL FISIOLOGI PADA NY “ R “ DENGAN MASA GESTASI 40 Minggu
DI
PUSKESMAS BATUA
MAKASSAR
TANGGAL
3 OKTOBER 2016
No. Register : 288 / BRG
Tanggal Kunjungan : 3 Februari 2014, Jam 10.15 WITA
Tanggal Pengkajian : 3 Februari 2014, Jam 10.25 WITA
Nama Pengkaji : Yulia Marwa
Identitas
Istri / Suami
Nama : Ny
“ R “ / Tn “ I “
Umur : 30 tahun / 30 tahun
Nikah / lamanya : 1X / ± 9 tahun
Suku :
Bugis / Bugis
Agama :
Islam / Islam
Pendidikan : SD / SMP
Pekerjaan :
IRT / Buruh Harian
Alamat :
Jln. Borong Raya Baru 7 Lrg. 3 No.4 RW 007
Data Subjektif ( S )
1. Ibu
mengatakan ini merupakan kehamilan yang kedua dan tidak pernah keguguran
2. Ibu
mengatakan HPHT tanggal 20 Januari 2016
3. Ibu
mengatakan umur kehamilannya 9 bulan
4. Ibu
tidak pernah merasa sakit atau nyeri perut yang hebat selama hamil
5. Ibu
mulai merasakan pergerakan janin pada bulan ke 4
h. Ibu
mengatakan mendapatkan Ibu sudah dapat
suntik TT
-
TT I pada tanggal 25
Februari 2016 di Puskesmas Batua
-
TT II pada tanggal 25
Maret 2016 di Puskesmas Batua
Data Objektif ( O )
1. Keadaan
umum ibu baik
2. Kesadaran
composmentis
3. Konjungtiva
merah muda dan slera putih bersih
4. Tidak
ada oedema, tidak tampak chloasma gravidarum
5. GII
PI A0
6. Umur
kehamilan 40 minggu
7. TTV
: TD : 120 / 80 mmHg
N :
80 x / i
P :
20 x / i
S :
36 ºC
8. Tampak
linea nigra dan striae alba
9. Pembesaran
perut sesuai umur kehamilan
10. Palpasi :
a. Leopold
I : setinggi PX ( 32 cm )
b. Leopold
II : puki
c. Leopold
III : kepala
d. Leopold
IV : BDP
e. DJJ : 140 x / i
11. HTP
tanggal 29 Oktober 2016
12. Pemeriksaan
penunjang
a. Pemeriksaan
laboraturium
HB : 12 gr %
Urine
: Albumin : ( - )
Reduksi :
( - )
13. Ekstermitas
a. Tidak
ada caries dan oedema
b. Perkusi
: refleks patella kiri dan kanan ( + )
Assesment ( A )
GII PI A0, gestasi 40 minggu, Puki , presentase kepala,
BAP (konvergen), intra uteri,
tunggal, hidup, keadaan ibu dan janin baik.
Planning
( P )
Tanggal 3 Oktober 2016
1. Menyampaikan
hasil pemeriksaan bahwa ibu dalam keadaan baik, ibu senang mendengar hasil
pemeriksaan bahwa keadaan umum ibu baik dan janin baik
2. Menjelaskan
tentang pentingnya gizi dalam sebuah kehamilan
3. Menjelaskan
tentang pentingpersonal hygiene
4. Menjelaskan
tentang pentingnya istirahat yang cukup selama hamil
5. Memberikan
penjelasan tentang tanda – tanda bahaya selama kehamilan seperti :
a. Perdarahan
jalan lahir
b. Nyeri
perut yang hebat
c. Sakit
kepala yang hebat / menetap
d. Oedema
pada wajah dan tangan
e. Penurunan
gerakan janin
f. Pandangan
kabur
g. Muntah
terus – menerus
h. Demam
i. Kejang
– kejang
6. Penatalaksanaan
pemberian tablet Fe dengan dosis 200 mg 1 X 1, di minum sebelum tidur pada
malam hari
7. Menganjurkan
ibu untuk follow up / datang kembali
8. Mengingatkan
ibu untuk selalu berdoa agar janin dan kesehatan ibunya baik – baik saja dan
ibu bersedia melakukannya
Tidak ada komentar:
Posting Komentar