MANAJEMEN
ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE FISIOLOGI
PADA
NY “ A “
DENGAN PRESENTASE KEPALA
DI
PUSKESMAS BATUA MAKASSAR
TANGGAL
22
JULI 2016
No. Register : 1050/VI
Tanggal Masuk : 22 Juli 2016 Jam : 09:40 Wita
Tanggal Partus : 22 Juli 2016 Jam : 12:00 Wita
Tanggal Pengkajian : 22
Juli 2016 jam : 09:50 Wita
Nama Pengkaji : Yulia Marwa
LANGKAH
I. IDENTIFIKASI DATA DASAR
A. Identitas
Istri / Suami
Nama : Ny
“ A “ / Tn “ S “
Umur : 32 tahun / 40 tahun
Nikah / Lamanya :
1 X / ± 7 tahun
Suku : Bugis/Bugis
Agama :
Islam / Islam
Pendidikan : SE / SMA
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Alamat : Jln. Borong Raya Baru No 5 Makassar
B. Tinjauan
ANC
1.
GIII PII A0
2.
HPHT : 1 November 2015
3.
TP : 08 Juli 2016
4.
Pergerakan janin pertama
kali dirasakan oleh ibu sejak usia kehamilan 4 bulan.
5.
Janin bergerak kuat pada
perut sebelah kiri ibu
6.
Ibu memeriksakan
kehamilannya secara rutin
7.
Ibu mengatakan mengkonsumsi
tablet FE selama hamil
C. Data
Biologis / Fisiologis
1. Keluhan
utama : sakit perut tembus kebelakang disertai pelepasan lendir dan darah
2. Riwayat
keluhan utama :
a. Sifat
keluhan hilang timbul (tidak menetap) hingga mengganggu aktivitas ibu
b. Mulai
dirasakan sejak tanggal 22 Juli 2016, jam 04.00
WITA
c. Usaha
ibu untuk mengatasi nyeri pada perut dengan mengelus – elus dan menarik nafas
panjang kemudian menghembuskannya
d. Lokasi
keluhan mulai dari perut menyebar kebelakang
D. Riwayat
Kesehatan / Penyakit Yang Lalu dan Sekarang
1. Tidak
ada riwayat penyakit DM, jantung, hipertensi, malaria dan asma.
2. Tidak
ada riwayat operasi.
3. Tidak
ada riwayat penyakit kejang, alergi makanan serta ketergantungan obat-obatan,
alkohol dan rokok.
4. Tidak
ada riwayat PMS
E. Riwayat
Reproduksi
1. Riwayat
haid
a. Menarche : 14 tahun
b. Siklus
haid : 28 – 30 hari
c. Lamanya
haid : 4 – 6
hari
d. Dismenorhea : tidak ada
2. Riwayat
obstetric
a. Ibu
tidak pernah meraskan nyeri yang hebat selama kahamilannya
b. Ibu
tidak pernah mengalami salah satu dari tanda-tanda bahaya dalam kehamilan.
3. Riwayat
ginekologi
Tidak pernah mengalami
penyakit kandungan dan PMS
4. Riwayat
KB
Ibu pernah menjadi akseptor
KB implant sebelumnya
F. Riwayat
Persalinan Lalu
1. Anak pertama lahir tahun 2006, ditolong oleh bidan,
jenis kelamin perempuan, BBL 2600 gram, hidup
2. Anak kedua lahir tahun 2013, ditolong oleh bidan,
jenis kelamin perempuan BBL 2800 gram, hidup.
3. Anak ketiga kehamilan sekarang 2016
G. Riwayat
Sosial, Ekonomi, Psikologi dan Spiritual
1. Menikah
1 kali dengan suami sekarang dengan status yang sah.
2. Kehailan
ini direncanakan dengan suami.
3. Pengambilan
keputusan dalam keluarga adalah suami.
4. Segala
kebutuhan keluarga dipenuhi oleh suami serta biaya persalianan sudah disiapkan.
5. Hubungan
istri dan suami beserta keluarga baik dan harmonis.
6. Ibu
dan keluarga rajin beribadah dan berdoa untuk keselamtan diri, janin dan
keluarga.
H. Riwayat
Pemenuhan Kebutuhan Dasar
1. Kebutuhan
nutrisi
a. Kebiasaan
selama hamil
Makan :
3 X sehari dengan porsi 1 piring ( nasi, ayur, ikan, tempe/tahu dan buah-buahan
)
Minum :
6 – 8 gelas / hari
b. Selama
inpartu
Makan :
ibu mengkonsumsi makanan yang mengandung karbohidrat, protein, vitamin dan nafsu
makan ibu agak menurun.
Minum :
3 – 4 gelas ditambah dengan susu / teh manis
2. Kebutuhan
eliminasi
a. Kebiasaan
selama hamil
BAK :
Frekuensi :
3 – 5 kali sehari
Warna :
kekuningan
Bau :
amoniak
BAB :
Frekuensi :
1 – 2 kali sehari
Warna :
kuning kecoklatan
Bau :
amoniak
Konsistensi :
padat
b. Selama
inpartu
BAK :
Frekuensi :
3 kali
Warna :
kuning
Bau :
amoniak
BAB : -
3. Kebutuhan
istirahat
a. Kebiasaan
selama hamil
Tidur siang :
± 1 – 2 jam
Tidur malam :
± 7 – 8 jam
b. Selama
inpartu
Selama ± 3 jam ibu tidak dapat
beraktivitas, istirahat / tidur dengan tenang karena rasa sakit yang dirasakan
pada perutnya.
4. Personal
hygiene
a. Kebiasaan
selama hamil
Mandi :
2 kali sehari
Keramas :
1 kali sehari
Sikat gigi :
2 – 3 kali sehari
Ibu mengganti baju / pakaian dalam setiap
selesai mandi / basah
b. Selama
inpartu
Sebelum berangkat kepuskesmas, ibu sudah
mandi, gosok gigi, BAB / BAK dan mengganti pakaian dalam.
I. Pemeriksaan
Fisik
1. Keadaan
umum ibu baik
2. Kesadaran
composmentis
3. TTV
: TD : 100 / 70 mmHg P :
20 x / i
N :
80 x / i S : 36,5 ºC
4. Hasil
pengukuran :
BB : 68 kg
, PB : 154 cm ,Lila : 30 cm
5. Inspeksi,
palpasi, dan auskultasi
a. Kepala
Bersih, rambut tidak
rontok,tidak ada ketombe, tidak ada nyeri tekan dan benjolan.
b. Wajah
/ muka
Ekspresi ibu tampak meringis
kesakitan pada saat ada his, tidak ada cloasma gravidarum dan oedema.
c. Mata
Simetris kiri-kanan,
konjungtiva merah muda dan sklera putih bersih.
d. Hidung
Tidak ada secret dan nyeri
tekan serta tidak ada polip.
e. Mulut
dan gigi
Bibir tidak pecah-pecah,
lembab, mulut bersih, gigi lengkap, dan tidak ada caries.
f. Telinga
Simetris kiri-kanan, tidak
ada secret dan tidak ada serum
g. Leher
Tidak ada pembengkakan pada
kelenjar tiroid dan limfe serta tidak ada pembesaran vena jugularis.
h. Payudara
Simetris kiri-kanan, puting
menonjol, hiperpigmentasi pada aerola mammae, clostrum ada saat aerola
dipencet, tidak ada nyeri tekan dan benjolan.
i. Abdomen
Pembesaran perut sesuai umur
kehamilan, tampak linea nigra, striae lipida, tonus otot tegang dan tidak terdapat
bekas operasi.
Pemeriksaa leopold :
Leopold I : 3 jrbpx ( 32 cm )
Leopold II : puka
Leopold III : kepala
Leopold IV : divergen ( BDP )
LP : 92 cm
TBJ : TFU X LP
32 x 92 = 2900
gram
DJJ : Terdengar kuat dan
teratur pada kuadran kiri bawah dengan frekuensi 143 x / i
j. Ekstermitas
bawah
Tidak terdapat varises dan
oedema, serta refleks patella kiri-kanan( + )
k. Pemeriksaan
dalam / vagina toucher ( VT ) pada pukul 09.40 Wita :
1. Vulva
dan vagina : T.A.K
2. Porsio : sedang
3. Pembukaan : 7 cm
4. Ketuban : utuh
5. Presentase : kepala
6. Molase : 0 / tidak ada
7. Penurunan : H III
8. Penumbungan : tidak ada
9. Kesan
panggul : normal
10.
Pelepasan : lendir dan darah
LANGKAH
II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
Diagnosa
: GII PI A0, gestasi 38
minggu 5 hari,situs memanjang, puka, presentase
kepala, BDP (divergen), tunggal, hidup, intra uteri, keadaan ibu dan janin
baik, inpartu kala I fase aktif.
1. GII
PI A0
DS :
Ibu mengatakan ini kehamilannya yang kedua dan tidak pernah mengalami keguguran
DO :
Tonus otot tegang
Tampak striae alba dan linea nigra
Pada pemeriksaan leopold didapatkan :
Leopold I :
3 jrbpx ( 40 cm )
Leopold II :
puka
Leopold III :
kepala
Leopold IV :
BDP ( divergen )
DJJ : 143 x / i
Analisa dan interprestasi data
a. Tanda
pasti kehamilan yaitu adanya pergerakan janin, terdengar DJJ dengan menggunakan
lenek / doppler dan tampak kerangka janin pada pemeriksaan USG dan contgen
serta teraba bagian janin saat dilakukan pemeriksaan leopold.
b. Pada
kehamilan yang kedua didukung dengan adanya striae albicans yang timbul akibat
pecahnya pembuluh darah perifer, otot perut menegang hingga timbul
guratan-guratan putih dan linea nigra merupakan garis pigmentasi dari simpisis
pubis sampai fundus ( garis tengah tubuh yang berwarna coklat). ( wikmosastro.
H.2005 ).
2. Situs memanjang
DS : ibu mengatakan janinnya bergerak kuat pada
kuadran kiri
DO : Leopold I :
Teraba Bokong di fundus TFU 3jrbpx ( 32 cm )
Leopold II : Pu-Ka
Leopold III : Kepala
Leopold IV : BDP
Analisa dan interpretasi data
a. Leopold I teraba bokong di daerah fundus dan leopold
III teraba bagian kepala. Hal ini menandakan dalam keadaan memanjang
b. Leopold II perut ibu sebelah kanan teraba tekanan
keras dan lebar yang menandakan punggung ( obstetric Fisiologi Pajajaran hal
142-105 )
c. Djj terdengar jelas pada punggung janin yang terletak
di sebelah kanan ibu
3. Gestasi
39 Minggu 6 Hari
DS : ibu mengatakan umur kehamilannya 9 bulan
HPHT
tanggal 25 mei 2013
DO :
· TP : 1 maret 2014
· TFU : 3 jrbpx ( 40 cm )
· Tanggal
pengkajian : 28 februari 2014, jam 02.10 WITA
Analisa
dan interprestasi data
Menurut rumus neagle dengan HPHT : 25 mei 2013 sampai dengan
tanggal persalinan 28 februari 2014 maka didapatkan masa gestasi 39 minggu 6
hari ( sinopsis obstetric, Muchtar,
Hal. 43. 2009 ).
4. Puka
DS : ibu mengatakan janinnya bergerak kuat pada perut sebelah kiri
DO :
pada palpasi leopold II teraba bagian keras, lebar, datar, dan memanjang
seperti papan pada sebelah kanan perut ibu. Ini menandakan puka dan DJJ
terdengar jelas pada kuadran kanan.
Analisa dan interprestasi data
Bagian-bagian kecil yaitu lengan dan tungkai. Pada auskultasi
DJJ terdengar jelas pada kuadran kanan perut ibu, dimana DJJ hanya terdengar
pada bagian punggung janin serta pada sebelah kiri teraba bagian-bagian kecil
dari janin ( Prof.dr.Rustan Mochtar, MPH.2004.synopsis Obstetric, hal . 53 ).
5. Presentase
Kepala
DS : -
DO :
Pada palpasi leopold III teraba bagian keras, bundar dan melenting (kepala) pada bagian bawah perut.
Analisa
dan interprestasi data
Apabila pada daerah simpisis kedua bagian teraba bulat,
melenting serta tidak mudah digerakkan, ini menandakan bagian terendah janin
adalah kepala dan pada fundus teraba lunak dan tidak melenting, ini menandakan
bokong (Obstetric Fisiologi, hal 165 –
166 .tahun 2010).
6. BDP
( Divergen )
DS : -
DO :
pada palpasi leopold VI kedua ujung jari tidak bertemu dan kepala telah
bergerak didalam panggul.
Analisa dan interprestasi
data
Bagian yang teraba pada leopold IV yakni kepala janin yang
sudah masuk kerangka panggul atau bergerak dalam panggul ( divergen ) dan kedua
tangan sudah tidak bisa bertemu sehingga tidak dapat digerakkan ( Obstetric Fisiologi,
hal 165 – 166. 2008 ).
7. Tunggal
DS
: ibu merasakan pergerakan janin hanya
pada satu sisi daerah perut sebelah kiri.
DO :
a. DJJ
terdengar jelas pada kuadran kanan bawah perut ibu dengan frekuensi 143 x / i
b. Saat
palpasi teraba hanya satu bagian keras dan bundar yaitu kepala dan teraba satu
bagian lunak yaitu bokong.
Analisa
dan interprestasi data
Pembesaran perut sesuai umur kehamilan dan pada palpasi teraba
satu kepala, satu punggung, satu bokong serta pada saat auskultasi DJJ
terdengar jelas disatu sisi dimana menandakan janin tunggal ( Manuaba , 153 ).
8. Hidup
DS : ibu merasakan pergerakan janinnya kuat
DO :
a. DJJ
terdengar jelas, kuat dan teratur pada kuadran kanan bawah dengan frekuensi 143
x / i
b. Saat
di palpasi dapat dirasakan pergerakan janin
Analisa
dan interprestasi data
a. Salah
satu tanda pasti janin hidup adalah pergerakan janin sudah dirasakan pada usia
kehamilan 4 bulan untuk multigravida.
b. Auskultasi
DJJ terdengar jelas, frekuensi 143 x / i menandakan janin hidup ( Manuaba, 151
).
9. Intra
Uteri
DS :
Ibu mengatakan tidak pernah
merasakan nyeri perut yang hebat selama hamil.
Ibu tidak merasa nyeri
ketika dipalpsi
DO :
Pembesaran perut sesuai umur
kehamilan
Teraba bagian-bagian janin
yaitu kepala, punggung dan ekstermitas
Analisa
dan interprestasi data
Tanda kehamilan intra uteri yaitu pada saat dipalpasi abdomen
ibu tidak merasakan nyeri dan teraba bagian-bagian janin yaitu kepala, punggung
dan ekstermitas janin ( Ilmu kebidanan Sarwono, hal 212 tahun 2004 ).
10.
Keadaan Ibu dan Janin Baik
DS :
Ibu mengatakan tidak pernah
menderita penyakit serius seperti DM,
jantung dan hipertensi.
Ibu mengatakan pergerakan
janinnya kuat.
DO :
Penampilan ibu tampak sehat
( wajah tidak pucat )
Keadaan emosi ibu stabil
Konjungtiva merah muda dan
sclera putih bersih
Auskultasi DJJ terdengar
jelas dengan frekuensi 143 x / i
TTV : TD : 120 / 80 mmHg
N : 82 x / i
P :
18 x / i
S :
36,5 ºC
Analisa
dan interprestasi data
a. Keadaan
umum ibu baik dengan tanda-tanda vital dalam batas normal (stabil) dimana
menandakan ibu dalam keadaan baik ( Sarwono, hal. 232 ).
b. DJJ
terdengar jelas, kuat dan teratur dengan frekuensi 120 – 160 x / i serta
pergerakan janin yang kuat dirasakan ibu dimana menandakan bahwa janin baik (
Asuahan Kebidanan Dalam Konsep Keluarga, hal. 76. 2008 ).
11. Inpartu
Kala I Fase Aktif
DS :
Ibu mengatakan nyeri perut
tembus kebelakang
Ibu mengatakan umur
kehamilannya 9 bulan
Ibu mengatakan ada pelepasan
lendir dan darah
DO :
a. VT
I tanggal 22 Juli 2016, jam 09.40 Wita
a. Vulva
dan vagina : T.A.K
b. Porsio : tebal
c. Pembukaan : 7 cm
d. Ketuban : utuh
e. Presentase : kepala
f. Molase : 0 / tidak ada
g. Penurunan : H III
h. Penumbungan : tidak ada
i. Kesan
panggul : normal
j. Pelepasan : lendir dan darah
Analisa
dan interprestasi data
a. Saat
kehamilan terjadi peningkatan lendir pada serviks, sehingga pada saat kontraksi
segmen bawah rahim tegang dan tertarik sehingga lendir serviks ( blody show )
akan keluar melaui vagina sebagai tanda mulai persalinan.
b. Pada
pemeriksaan dalam / VT telah didapat pembukaan 5 cm, dimana itu menandakan ibu
dalam keadaan inpartu kala I fase aktif.
c. Nyeri
disebabkan oleh anoksia sel-sel otot yang terjadi pada waktu kontraksi akibat
dari tekanan pada ganglion servikalis dari flekus frankealuser yang
mengakibatkan terjadinya kontraksi ( Ilmu kebidanan, hal. 181 . 2010 ).
LANGKAH
III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
Tidak ada data yang
menunjang untuk terjadi masalah potensial.
LANGKAH
IV. TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI
Tidak ada indikasi untuk
perlunya tindakan emergency / kolaborasi
LANGKAH
V. RENCANA TINDAKAN
Tujuan :
1. Kala
I berlangsung normal
2. Keadaan
ibu dan janin baik
Kriteria :
1. Fase
aktif berlangsung ± 3 jam
2. Kontraksi
uterus semakin sering dan durasi makin lama ( 4 kali dalam 10 menit, dengan
durasi > 40 detik )
3. Tanda-tanda
vital dalam batas normal
TD :
Sistole : 100 – 120 mmHg
Diastole : 70 – 90 mmHg
N : 60 – 80 x / i
P : 16 – 24 x / i
S : 36,5 – 37,5 ºC
3.
DJJ dalam batas normal 120 – 160 x / i
Intervensi
/ Rencana Tindakan
Tanggal 22 Juli 2016
1. Informasikan
ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan
Rasional :
dengan menyampaikan hasil pemeriksaan akan memberikan ketenangan dan rasa
nyaman pada ibu dan keluarga.
2. Ajakan
ibu tekhnik relaksasi bila terjadi his
Rasional :
pada saat terjadi kontraksi dan adanya keteganan yang hebat, maka keteganan ini
akan berkurang dengan adanya pengaturan nafas. Terutama pada saat pengeluaran
nafas melalui mulut, bukan hidung.
3. Anjurkan
ibu untuk berbaring dengan posisi miring
Rasional :
untuk mencegah terjadinya penekanan pada vena cava inferior yang dapat
menyebabkan aliran darah yang membawa oksigen dari ibu kejanin tidak lancar.
4. Anjurkan
kepada ibu untuk mengosongkan kandung kemih
Rasional :
kandung kemih yang penuh dapat menghambat penurunan kepala dan memberi
ketidaknyamanan pada ibu.
5. Ajarkan
kepada ibu cara mengedan yang baik dan benar
Rasional :
jika ibu sudah mengetahui cara mengedan yang baik maka proses kala II, penolong
bisa dengan mudah memimpin persalinan.
6. Beri
intake cairan nutrisi yang adekuat
Rasional :
dengan intake cairan yang adekuat dapat memberikan energi pada ibu sehingga
tidak terjadi dehidrasi dan kelelahan dalam pemakaian cadangan kalori yang
berlebihan.
7. Pantau
keadaan janin tiap 30 menit
Rasional :
untuk mengetahui keadaan / kesejahteraan janin
8. Pemantauan
kemajuan persalinan tiap 4 jam atau apabila ada indikasi
Rasional :
untuk mengetahui persalinan berlangsung normal atau tidak.
9. Pemantauan
keadaan ibu melalui TTV
Rasional : untuk mengetahui keadaan ibu
10. Berikan
support pada ibu
Rasional : agar ibu optimis dan semangat dalam
menghadapi persalinan.
LANGKAH
VI. IMPLEMENTASI
Tanggal 22 Juli 2016
1. Menyampaikan
hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga, dan ibu merasa senang setelah
mengetahui keadaannya dan janinnya baik
2. Menjelaskan
pada ibu tentang penyebab nyeri yang dirasakan, bahwa nyeri yang dirasakan
timbul karena tertekannya ujung syaraf. Syaraf sewaktu uterus atau rahim
berkontraksi sehingga menyebabkan timbulnya rasa sakit serta kepala janin yang
semakin maju, serviks teregang mendatar dan tertarik, dan ibu mengerti dengan
penjelasan yang diberikan
3. Menganjurkan
ibu untuk relaksasi jika ada his, dengan cara menarik nafas melalui hidung dan
keluarkan melalui mulut
4. Menganjurkan
ibu untuk berbaring dengan posisi miring
5. Menganjurkan
ibu untuk mengosongkan kandung kemih
6. Mengajarkan
ibu cara mengedan yang baik dan benar
7. Memberikan
intake nutrisi cairan yang adekuat
8. Memantau
keadaan janin
9. Memantau
kemajuan persalinan
Hasil : VT pada tanggal 22 Juli 2016, jam 11.50 Wita
1. Vulva dan Vagina : T.A.K
2. Porsio :
Tidak teraba
3. Pembukaan :
10 cm
4. Ketuban :
melesap
5. Presentase :
kepala
6. Penurunan :
H III-H IV
7. Molase :
-
8. Penumbungan :
-
9. Kesan panggul :
normal
10. Pelepasan : Lendir dan darah
10. Memantau
keadaan ibu melalui observasi TTV :
Hasil : TD :120
/ 80 mmHg
N : 82 x / i
P : 18 x / i
S : 36,5 ºC
11. Memberikan
support pada ibu baik secara mental maupun spiritual
LANGKAH
VII. EVALUASI
Tanggal 28 februari 2014,
jam 06.00 WITA
1. Kala
I fase aktif berlangsung normal ditandai dengan :
a. Pada
kala I dari pembukaan 4 cm sampai dengan 10 cm tidak lebih dari 4 jam
2. Keadaan
ibu dan janin baik ditandai dengan :
TD :110
/ 80 mmHg P : 20 x / i DJJ : 143 x / i
N : 82 x / i S : 36, 5 ºC
3. His
4 X 10 menit dengan durasi 40 – 45 detik
4. Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri
PENDOKUMENTASIAN
HASIL ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL
PADA
NY “ A “
DENGAN KALA I PERSALINAN
DI
PUSKESMAS BATUA MAKASSAR
TANGGAL
22
JULI 2016
No. Register : 1050/VI
Tanggal Masuk : 22 Juli 2016 Jam : 09:40 Wita
Tanggal Partus : 22 Juli 2016 Jam : 12:00 Wita
Tanggal Pengkajian : 22
Juli 2016 jam : 09:50 Wita
Nama Pengkaji : Yulia Marwa
Identitas
Istri / Suami
Nama : Ny
“ A “ / Tn “ S “
Umur : 32 tahun / 40 tahun
Nikah / Lamanya :
1 X / ± 7 tahun
Suku : Bugis/Bugis
Agama :
Islam / Islam
Pendidikan : SE / SMA
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Alamat :
Jln. Borong Raya Baru No 5 Makassar
Data Subjektif ( S )
1.
HPHT tanggal 25 mei 2013, TP
tanggal 1 maret 2014
2.
Ibu mengatakan ini
kehamilannya yang kedua dan tidak pernah keguguran
3.
Umur kehamilan ibu 9 bulan
4.
Ibu mengatakan pergerakan
janinnya lebih kuat pada kuadran kiri perut ibu
5.
Ibu mengatakan tidak pernah
mengalami keluhan serius selama hamil
6.
Ibu mengatakan nyeri perut
tembus kebelakang disertai pelepasan lendir dan darah sejak tanggal 28 februari
2014, jam 23.00 WITA
7.
Ibu mengatakan rasa nyeri
yang dirasakannya itu sifatnya hilang timbul
Data
Objektif ( O )
1. Keadaan
umum ibu baik, kesadaran composmentis
2. Masa
gestasi 39 minggu 6 hari
3. Tonus
otot tampak kendor
4. Kontraksi
uterus : his interval 4 kali dalam 10 menit dengan durasi 40 – 45 detik
5. Pemeriksaan
leopold :
a. Leopold
I : 3 jrbpx ( 32 cm )
b. Leopold
II : puka
c. Leopold
III : kepala
d. Leopold IV :
BDP ( divergen )
6. DJJ
terdengar jelas dan teratur pada kuadran kanan bawah perut ibu dengan frekuensi
143 x / i
7. TTV
: TD : 110 / 80 mmHg P :
20 x / i
N :
80 x / i S : 36,5 ºC
Hasil : VT pada tanggal 22 Juli 2016, jam 11.50 Wita
1. Vulva dan Vagina : T.A.K
2. Porsio :
Tidak teraba
3. Pembukaan :
10 cm
4. Ketuban :
melesap
5. Presentase :
kepala
6. Penurunan :
H III-H IV
7. Molase :
-
8. Penumbungan :
-
9. Kesan panggul :
normal
10. Pelepasan :
Lendir dan darah
Asessment ( A )
Diagnosa
: GII PI A0, gestasi 38
minggu 3 hari, situs memanjang puka, presentase
kepala, BDP (divergen), tunggal, hidup, intra uteri, keadaan ibu dan janin
baik, inpartu kala I fase aktif.
Planning
( P )
Tanggal 22 Juli 2016
1. Menjelaskan
hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga bahwa keadaan ibu serta janinnya baik
dan ibu serta keluarga merasa senang
2. Menjelaskan
kepada ibu penyebab dari rasa nyeri yang dirasakan ibu yakni rasa nyeri timbul
karena tertekannya ujung – ujung saraf sewaktu uterus atau rahim berkontraksi.
3. Menganjurkan
ibu untuk berbaring dengan posisi miring
Hasil : ibu mengerti dan mau
melakukannya
4. Mengajarkan
ibu teknik relaksasi jika terjadi his, dengan cara menarik nafas melalui mulut
Hasil : ibu mengerti dan mau
melakukannya
5. Memberikan
intake dan hidrasi saat his berkurang, beri makanan / minuman pada ibu agar ada
tenaga untuk meneran
Hasil : ibu mau melakukan
6. Memberikan
support dan motivasi pada ibu untuk selalu semangat dan berbesar hati dalam
menjalani proses persalinan
7. Memantau
kemajuan persalinan
Hasil : terlampir pada
partograf
PENDOKUMENTASIAN HASIL
ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL
PADA NY “ A “ DENGAN KALA II PERSALINAN
DI PUSKESMAS BATUA MAKASSAR
TANGGAL 22 JULI 2016
No. Register : 1050/VI
Tanggal Masuk : 22 Juli 2016 Jam : 09:40 Wita
Tanggal Partus : 22 Juli 2016 Jam : 12:00 Wita
Tanggal Pengkajian : 22
Juli 2016 jam : 09:50 Wita
Nama Pengkaji : Yulia Marwa
Data
Subjektif ( S )
1. Ibu
merasa nyeri perut tembus kebelakang semakin bertambah kuat
2. Ibu
merasa adanya dorongan kuat untuk meneran
3. Ibu
merasa ingin BAB
Data
objektif ( O )
1. Tampak
vulva dan anus membuka
2. Perineum
menonjol
3. TTV
: TD : 110 / 80 mmHg P :
20 x / i
N : 80 x / i S : 36,5 ºC
4. DJJ
terdengar jelas, kuat dan teratur pada kuadran kanan bawah perut ibu dengan
frekuensi 143 x / i
5. His
adekuat 4 kali dalam 10 menit dengan durasi 40 – 45 detik
Hasil : VT pada tanggal 22 Juli 2016, jam 11.50 Wita
1. Vulva dan Vagina : T.A.K
2. Porsio :
Tidak teraba
3. Pembukaan :
10 cm
4. Ketuban :
melesap
5. Presentase :
kepala
6. Penurunan :
H III-H IV
7. Molase :
-
8. Penumbungan :
-
9. Kesan panggul :
normal
10. Pelepasan :
lender dan darah
Assesment ( A )
Inpartu
kala II
Planning
( P )
Tanggal 22 Juli 2016
1. Mendengar dan melihat tanda dan gejala kala II
persalinan
2. Pastikan kelengkapan peralatan, bahan dan obat-obatan
esensial
3. Memakai celemek plastic
4. Mencuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir
5. Memakai sarung tangan DTT untuk periksa dalam
6. Menghisap oksitosi kedalam spuit kemudian letakkan
kedalam bak partus
7. Membersihkan vulva dan vagina dengan kapas DTT
8. Melakukan pemeriksaan dalam ( VT ) jam 11.50 Wita
a. Vulva dan vagina :
T.A.K
b. Porsio :
Tidak teraba
c. Pembukaan :
10 cm
d. Ketuban :
melesap
e. Presentase :
kepala
f.
Penurunan : HIV
g. Molase :
-
h. Penumbungan :
-
i.
Kesan panggul : Normal
j.
Pelepasan : Lendir dan
darah
9. Mendokumentasi sarung tangan kedalam larutan clorin
0,5%
10. Mendengarkan Djj saat tidak ada his dan pastikan tidak
ada his
11. Memberitahukan kepada ibu bahwa pembukaan sudah
lengkap dan keadaan janin baik
12. Membantu keluarga menyiapkan posisi meneran
13. Melakukan pimpinan meneran pada sat ibu mempunyai
dorongan kuat untuk meneran
14. Anjurkan ibu untuk berjalan,berjongkon,dan mengambil
posisi nyaman
15. Meletakkan handuk bersih diatas perut ibu untuk
membersihkan bayi
16. Meletakkan kai bersih 1/3 bagian dibawah bokong ibu
17. Membuka bak partus
18. Memakai sarung tangan
19. Setelah tampak bayi muncul dengan diameter 5-6 cm,
membuka vulva, lindungi perineum dengan tangan kanan, tangan kiri menahan
belakang kepala menganjurkan ibu meneran perlahan
20. Memeriksa lilitan tali pusat
21. Menunggu putaran paksi luartal lahirkan bahu depan dan
belakang
22. Setelah putaran paksi luar selesai, pegang kepala bayi
secara biparetal lahirkan bahu depan dan belakang
23. Setelah kedua bahu lahir, geser tangan kebawah untuk
menopag kepala dan bahu gunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang
lengan dan siku sebelah atas
24. Setelah tubuh dan lengan lahir, penelusuran tangan
atas berlanjut kepunggung, bokong, tungkai, dan kaki, pegang kedua mata kaki
25. Melakukan penilaian ( sepintas )
26. Mengeringkan tubuh bayi kecuali kedua tangan tanpa
membersihkan verniks, ganti handuk/kain yang kering
27. Memastikan janin tunggal
28. Memberitahu bahwa ia akan disuntik
29. Menuntikan oksitosin 10 Iu mm di 1/3 paha distal
lateral paha
30. Menjepit tali pusat
31. Menggunting tali pusat
32. Melakukan kontak kulit dengan menelungkupkan bayi
diatas dada ibu
PENDOKUMENTASIAN
HASIL ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL
PADA
NY “ A “
DENGAN KALA III PERSALINAN
DI
PUSKESMAS BATUA MAKASSAR
TANGGAL
22
JULI 2016
No. Register : 1050/VI
Tanggal Masuk : 22 Juli 2016 Jam : 09:40 Wita
Tanggal Partus : 22 Juli 2016 Jam : 12:00 Wita
Tanggal Pengkajian : 22
Juli 2016 jam : 09:50 Wita
Nama Pengkaji : Yulia Marwa
Data
Subjektif ( S )
1. Ibu
melahirkan jam 12.00
WITA
2. Ibu
mengatakan nyeri perut bagian bawah
Data Objektif ( O )
1. Ibu
melahirkan jam 12.00
Wita dengan PBK, segera menangiis, BBL : 3100
gram, PB : 48 cm, JK : ♀, A/ S : 8 / 10, LK : 32 cm, LD : 33 cm, LP : 31 cm
2. Kontraksi
uterus ( his ) baik, teraba bundar dan keras pada perut ibu
3. TFU
setinggi pusat
4. Tampak
tali pusat bertambah panjang
5. Adanya
semburan darah
Assesment ( A )
Inpartu
kala III
Planning ( P )
Tanggal
22 Juli 2016
33. Memeriksa
fundus uteri untuk memastikan kehamilan tunggal / ganda
Hasil
: kehamilan tunggal
34. Menyuntikan
oxytosin 10 unit ( IM ) 1 / 3 bagian paha kanan atas ibu Memindahkan klem pada
tali pusat sekitar 5 – 10 cm dari vulva.
35. Meletakkan
satu tangan diatas perut ibu untuk melakukan palpasi his ( pada bagian atas os
Pubis ).
36. Melakukan
peregangan tali pusat terkendali pada saat uterus berkontraksi dan PTT
dilakukan kearah bawah dengan lembut dan tangan yang satu melakukan dorso
kranial dengan hati – hati.
37. Setelah
plasenta terlepas, meminta ibu meneran sambil menarik tali pusat kearah bawah
kemudian keatas mengikuti arah janin lahir sambil meneruskan tekanan berlawanan
arah pada uterus.
38. Menjemput
plasenta dengan kedua tangan saat nampak pada vulva dan dengan hati – hati
memutar plasenta searah jarum jam sehingga se;aput ketuban terpilin dan dengan
lembut serta perlahan melahirkan selaput kotiledon tersebut.
39. Melakukan
masase fundus uteri segera setelah plasenta lahir dengan meletakkan telapak
tangan difundus dan melakukan gerakan masase melingkar hingga utterus
berkontraksi.
40. Memeriksa
kelengkapan plasenta.
41. Memeriksa
robekan jalan lahir.
42. Melakukan
penjahitan dengan catgut.
PENDOKUMENTASIAN
HASIL ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL
PADA
NY “ A “
DENGAN KALA IV PERSALINAN
DI
PUSKESMAS BATUA MAKASSAR
TANGGAL
22
JULI 2016
No. Register : 1050/VI
Tanggal Masuk : 22 Juli 2016 Jam : 09:40 Wita
Tanggal Partus : 22 Juli 2016 Jam : 12:00 Wita
Tanggal Pengkajian : 22
Juli 2016 jam : 09:50 Wita
Nama Pengkaji : Yulia Marwa
Data
Subjektif ( S )
1. Ibu
mengatakan masih merasakan nyeri perut bagian bawah
2. Ibu
merasa kelelahan dan nyeri pada luka perineum
Data
Objektif ( O )
1. Plasenta
lahir lengkap 12.10WITA
2. Kontraksi
uterus baik, teraba / terasa keras dan bundar
3. Pendarahan
± 150 CC
4. Kandung
kemih kosong
5. TFU
setinggi pusat
6. Ibu
tampak kelelahan
7. TTV
: TD : 110 / 70
mmHg P : 20
x / i
N : 80
x / i S : 36,5 ºC
Assesment ( A )
Inpartu kala IV
Planning ( P )
Tanggal
22 Juli 2016
43. Mengobservasi
kontraksi, baik, bundar, dan teraba keras
44. Membiarkan
bayi melakukan kontak kulit didada ibu paling sedikit 1 jam
45. Menimbang
dan melakukan pemeriksaan fisik pada bayi, beri tetes mata antibiotik prolaksis
dan vit K¹ 1 Mg ( IM ) di paha kiri anterior lateral
46. Melakukan
pemeriksaan fisik bayi yakni mengukur lingkar dada, kepala, perut, dan lingkar
lengan atas bayi
47. Setelah
1 jam penyuntikan vit K¹ berikan suntikan imunisasi HB0 dipaha kanan
48. Mengevaluasi
jumlah perdarahan pervaginam dan pemantauan kontraksi
49. Ajarkan
ibu dan keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai his
50. Mengevaluasi
jumlah kehilangan darah.
51. Memeriksa
nadi ibu dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit
52. Memeriksa
kembali bayi untuk memastikan bahwa bayi bernapas dengan baik serta suhu tubuh
normal.
53. Memasukkan
semua peralatan bekas pakai kedalam larutan klorin 0,5 % selam 10 menit
kemudian cuci dan bilas peralatan setelah dekontaminasi.
54. Membuang
bahan-bahan yang terkontaminasi ketempat sampah yang sesuai
55. Membersiahkan
ibu dengan menggunakan air DTT
56. Pastikan
ibu merasa nyaman, lalu bantu ibu memberikan ASI. Anjurkan keluarga untuk
memberikan ibu makan dan minum
57. Dekontaminasi
tempat bersih dengan larutan klorin 0,5 %
58. Celupkan
sarung tangan bekas pakai kedalam larutan klorin 0,5 %, rendam dalam keadaan
terbalik selama 10 menit.
59. Cuci
tangan dengan sabun dibawah air mengalir.
60. Mendokumentasikan
dan lengkapi partograf.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar