Asuhan Kebidanan PostNatal Care Fisiologi

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN POSTNATAL FISIOLOGI

PADA NY “ T “ DENGAN NYERI PERINEUM

DI PUSKESMAS BATUA MAKASSAR

TANGGAL 23 AGUSTUS 2016

No. Register                : 1144/VIII/2016

Tanggal Masuk            : 22 Agustus 2016                   Jam 20.15 WITA

Tanggal Partus            : 23 Agustus 2016                   Jam 22.00 WITA

Tanggal Pengkajian     : 23 23 Agustus 2016              Jam 20.00 WITA

Nama Pengkaji           : Yulia Marwa

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

A.     Identitas Istri / Suami

Nama                   : Ny “ T “ / Tn “ F “

Umur                    : 21 tahun / 24 tahun

Nikah / Lamanya : 1 X / ± 1 tahun

Suku                     : Flores/Flores

Agama                 : Kristen/Kristen

Pendidikan           : SMA/SMA

Pekerjaan             : IRT / Wiraswasta

Alamat                  : Jln.Toddopuli III blok 27 Rt.003 Rw.00 Panakukang

B.     Data Biologis / Fisiologis

1.    Keluhan Utama

Ibu mengatakan nyeri perineum karena luka jahitan

2.    Riwayat keluhan utama

a.    Keluhan timbul akibat jahitan perineum setelah melahirkan tanggal 23 Agustus 2016

b.    Sifat keluhan hilang timbul

c.    Lokasi keluhan didaerah perineum

d.    Ibu mengatakan ada pengeluaran darah dari jalan lahir

e.    Upaya untuk mengatasai keluhan utama dengan melakukan perawatan perineum

C.    Riwayat Kesehatan Lalu dan Sekarang

1.    Ibu tidak ada riwayat penyakit jantung, DM, hipertensi dan asma

2.    Ibu mengatakan tidak ada riwayat operasi dan opname

3.    Ibu mengatakan tidak ada riwayat PMS

4.    Ibu tidak ada riwayat alergi terhadap makanan dan tidak ada riwayat ketergantungan obat – obatan

D.    Riwayat Reproduksi

1.    Riwayat haid

a.    Menarche           : 14 tahun

b.    Siklus haid         : 28 – 30 hari

c.    Lama haid          : 5 – 7 hari

d.    Dismenorhea     : tidak ada

2.    Riwayat ginekologi

Ibu tidak pernah menderita penyakit infeksi organ reproduksi

E.     Riwayat Kehamilan Sekarang

1.    GI P0 A0

2.    HPHT tanggal 09 November 2015

3.    TP tanggal 16 Agustus 2016

4.    Pergerakan janin dirasakan oleh ibu pada bulan oktober 2013 saat kandungan berumur 4 bulan dan pergerakan lebih banyak dirasakan pada perut sebelah kanan.

5.    Ibu memeriksakan kehamilannya di puskesmas batua sebanyak 4 kali

6.    Keadaan umum ibu baik

F.     Riwayat Persalinan

1.    Kala I ( pembukaan kurang lebih 1 jam )

a.    Klien masuk puskesmas karena pengeluaran darah dan lendir dari jalan lahir mulai tanggal 22 Agustus 2016, jam 23.30 Wita disertai nyeri perut tembus kebelakang yang sifatnya hilang timbul

b.    His dirasakan mulai dari tanggal 22 Agustus 2015, jam 18.00 WITA

c.    Keadaan umum ibu baik dan kesadaran composmentis

2.    Kala II ( kurang lebih 10 menit )

a.    Berlangsung normal

b.    Bayi lahir tanggal 23 Agustus 2016 jam 07.25  Wita

c.    Jenis persalinan spontan, jumlah perdarahan ± 150 CC

d.    BBL : 3000 gram, PB : 48 cm, LK : 31 cm, LP : 32 cm, LD : 33 cm

e.    JK : ♀

f.     Ruptur perineum tingkat II

3.    Kala III

a.    TTV :

TD            : 110 / 80 mmHg

N              : 80 x / menit

P              : 20 x / menit

S              : 36,5 ºC

b.    Plasenta lahir lengkap jam 07.35 Wita

c.    Perdarahan ± 150 CC

d.    Kandung kemih kosong

e.    Laserasi tingkat II

4.    Kala IV

a.    Penguasaan 1 jam pertama

TTV :       TD        : 120 / 80 mmHg

        N         : 80 x / menit

                 P         : 20 x / menit

                 S         : 36,5 º C

b.    Kontraksi uterus baik, setinggi pusat, hecting jelujur dengan catgut

c.    Kandung kemih kosong

d.    Jumlah perdarahan ± 150 CC

G.    Riwayat Sosial, Ekonomi, Spiritual dan Psikologi

1.    Ibu sangat senang dengan kelahiran bayinya

2.    Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami

3.    Segala kebutuhan dipenuhi oleh suami

4.    Ibu menganggap kelahiran bayinya merupakan anugrah dari Tuhan Yesus

5.    Ibu selalu berdoa selama persalinan dan bersyukur setelah persalinan selesai

H.    Riwayat KB

Ibu mengatakan tidak pernah menjadi akseptor KB

I.       Riwayat Kebutuhan Dasar

1.    Kebutuhan nutrisi

a.    Kebiasaan

Makan            : 3 kali sehari dengan porsi 1 piring ( nasi, sayur, ikan, tahu/tempe, dan buah- buahan )

Minum            : 6 – 8 gelas / hari

b.    Selama post partum tidak ada perubahan

2.    Kebutuhan eliminasi

a.    Kebiasaan

BAK    : Frekuensi    : 3 – 5 kali sehari

Warna           : kekuningan

Bau               : amoniak

BAB    : Frekuensi    : 1 – 2 kali sehari

Warna           : kuning kecoklatan

Bau               : amoniak

Konsistensi : padat

b.    Selama post partum

BAK    : Frekuensi    : 2 kali

Warna           : kuning

Bau               : amoniak

BAB

Ibu belum pernah BAB

3.    Kebutuhan istirahat

a.    Kebiasaan

Tidur siang    : ± 1- 2 jam / hari

Tidur malam  : ± 7 – 8 jam / hari

b.    Selama post partum

Ibu tidak pernah tidur siang dan tidur malam ibu terganggu akibat bayinya menangis.

4.    Personal hygiene

a.    Kebiasaan

Mandi             : 2 kali sehari

Keramas        : 3 kali seminggu

Sikat gigi        : 2- 3 kali sehari

Ibu mengganti baju / pakaian dalam setiap selesai mandi / basah

b.    Selama post partum

Ibu sudah mandi 1 kali, keramas, sikat gigi dan ganti pakaian

J.      Pemeriksaan Fisik

1.    Kesadaran umum ibu baik

2.    Kesadaran composmentis

3.    TTV    :

TD      : 120 / 80 mmHg

N        : 80 x / menit

P        : 20 x / menit

S        : 36,5 º C

4.    Inspeksi, palpasi, auskultasi

a.    Kepala

Bersih, rambut tidak rontok, tidak ada ketombe, rambut hitam – lurus, dan tidal ada nyeri tekan

b.    Wajah

Ekspresi wajah kadang meringis dan tidak ada oedema

c.    Mata

Konjungtiva merah muda, sclera putih bersih

d.    Mulut dan gigi

Mulut tampak bersih, bibir lembab, dan tidak ada gigi yang tanggal serta caries.

e.    Telinga

Simetris ki – ka , tidak ada secret

f.     Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, vena jugularis dan kelenjar limfe

g.    Payudara

Simetris ki – ka, puting susu menonjol, clostrum ada bila dipencet, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan.

h.    Abdomen

Tidak ada bekas operasi, TFU 2 jrbpst, kontraksi uterus baik ( teraba keras dan bundar )

i.      Vulva dan perineum

Vulva bersih, tidak ada varises, tampak jahitan jelujur pada luka perineum masih basah dan pengeluaran lochia rubra.

j.      Tungkai dan ekstermitas bawah

Tidak terdapat oedema, tidak terdapat varises, dan refleks patella ki – ka baik.

k.    Anus

Tidak ada hemoroid dan oedema

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa       : Post partum hari pertama

DS                  : Ibu  melahirkan tanggal 23 Agustus 2016 jam 07.25 Wita

Ibu mengatakan ada pengeluaran darah dari jalan lahir

DO                  : TFU Setinggi pusat

Kontraksi uterus baik

Terdapat pengeluaran lochia rubra

Analisa dan interprestasi data

            Setelah bayi lahir maka uterus berkontraksi sehingga otot uterus yang berbentuk anyaman menjepit satu sama lain mengakibatkan pembuluh darah dan tempat implementasi plasenta dapat tertutup sempurna, hal ini menimbulkan mules yang disebut nyeri ikatan ( after point ), disertai pengeluaran secret berupa darah berwarna merah segar bercampur sisa – sisa selaput ketuban, sel-sel desidua, sisa serviks caseosa, lanugo dan mekonium yang disebut “ lochia rubra “ yang terjadi pada hari 1 – 2 post partum. Selain itu terjadi involusi uteri dimana jaringan ikat dan jaringan otot mengalami proses protolitik berupa pemecahan protein yang dikeluarkan bersama urine. Proses ini menyebabkan uterus mengecil dan teraba TFU 2 jrbpst yang berlangsung hari 1 – 3 post partum.

Masalah Aktual : Nyeri luka jahitan perineum

DS  : ibu mengatakan nyeri pada luka jahitan perineum

DO :

Ekspresi wajah ibu tampak meringis kesakitan apabila bergerak

Perineum tampak masih basah, tampak luka jahitan pada perineum

Analisa dan interprestasi data

            Terputusnya kontunitas jaringan pada perineum menyebabkan rusaknya pembuluh darah perifer dan serabut saraf. Pada hipotalamus terjadi pelepasan secolimin dan bradikinin, kemudian rangsangan diteruskan ke otak saraf effent ke serabut saraf sensorik dan dipresepsikan sebagai rasa nyeri ( Sumber Asuhan maternal dan neonatal, hal 11 – 22 )

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Masalah Potensial   : Antisipasi terjadinya Infeksi pada luka jahitan

Ds                               : ibu mengatakan nyeri pada daerah luka jahitan

Do                               : Ekspresi wajah ibu tampak meringis saat bergerak

                                      Tampak luka jahitan pada perineum

                                      Tampak luka masih basah

Analisa dan interpretasi data

Adanya luka pada jahitan atau jaringan yang terjadi pada saraf persalinan daerah ini merupakan tempat yang banyak untuk  tumbuh kuman-kuman. Masuknya jenis-jenis pathogen tersebut kedalam serviks menyebabkan infeksi ( Ilmu Kebidanan Sarwono 2007 hal 415 )

LANGKAH IV. TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

Kolaborasi dengan Dokter/Bidan untuk pemberian Obat

1.    Asam Mefenamat 500 mg 3x1

2.    Cefadroxil 500 mg 2x1

3.    Livron 200 mg 1x1

LANGKAH V. RENCANA TINDAKAN / INTERVENSI

Diagnosa       : post partum hari pertama

Tujuan            : Post partum hari pertama berlangsung normal

                          Tidak terjadi infeksi luka jahitan

Nyeri perineum berkurang

Involusi uterus berlangsung normal

Kriteria           :KU ibu baik

TTV dalam batas normal :

        TD    : Sistole 110 – 130 mmHg

Diastole 70 – 90 mmHg

         N     : 60 – 90 x / i

         P     : 16 – 24 x / i

         S     : 36,5 – 37,5 ºC

Pengeluaran lochia normal sesuai dengan harinya

Kontraksi uterus baik

Intervensi / Rencana Tindakan

Tanggal 23 Agustus 2016

1.     Kaji tingkat nyeri

Rasional : di ketahui cara mengatasi tingkat nyeri dengan pemberian obat dan dapat mengidentifikasi apakah nyeri ringan atau berat

2.     Observasi TFU dan kontraksi uterus

Rasional : TFU digunakan sebagai indikator untuk mengetahui proses involusi uterus. TFU yang tidak sesuai menandakan kemungkinan adanya masalah pada masa nifas. Kontraksi uterus yang baik menandakan bahwa prose involusi berjalan baik

3.     Observasi tanda-tanda infeksi pada luka perineum

Rasional :  mengetahui keadaan ibu dan dapat menentukan tindakan selanjutnya

4.     Observasi pengeluaran lochia

Rasional : perubahan lochia mulai dari warna, bau, jumlah dan perpanjangan waktu merupakan indikator untuk mengetahui terjadinya infeksi yang disebabkan oleh involusi yang kurang baik

5.     Beri HE pada ibu

a.  Makanana bergizi seimbang

     Rasional : dengan mengkonsumsi makanan yang bergizi seimbang maka dapat meningkatkan metabolisme tubuh sehingga dapat mempertahankan stamina dan membantu proses penyembuhan.

b.  Istirahat yang cukup

     Rasional : dengan istirahat yang cukup maka dapat memulihkan kembali kekuatan fisik dan juga mental serta mempercepat proses penyembuhan

c.   Mobilisasi dini

Rasional  : dengan mobilisasi dini dapat mempercepat proses penyembuhan luka serta dapat mengurangi bendungan lochia dalam rahim dan untuk meningkatkan peredaran darah disekitar alat kelamin.

6.     Jelaskan pada ibu tentang tanda bahaya selama masa nifas

a.    Lelah dan sulit tidur

b.    Adanya tanda infeksi

c.    Sakit kepala terus – menerus

d.    Lochia berbau busuk dan sangat banyak

e.    Puting susu pecah dan mammae bengkak

f.     Penglihatan kabur

g.    Oedema, sakit, panas pada tungkai

Rasional : tanda bahaya dalam masa nifas perlu diketahui oleh ibu agar lebih waspada dan menjaga kesehatannya.

7.     Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya secara on demond

Rasional : dengan adany isapan bayi dapat memicu pengeluaran hormone oksitosin untuk kontraksi dan pengeluaran ASI

8.     Berikan antibiotik / suplemen sesuai kebutuhan

Rasional : dengan ibu meminum obat  dapat membantu proses pengembalian kesehatan ibu seperti keadaan sebelum melahirkan. Antibiotik menghambat pertumbuhan mikroorganisme penyebab infeksi atau mengurangi rasa nyeri.

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

Tanggal 23 Agustus 2016

1.     Mengobservasi TTV

2.     Mengobservasi TFU dan kontraksi uterus

3.     Mengobservasi pengeluaran lochia

4.     Memberikan HE tentang         :

a. Makanan bergizi seimbang

b. Istirahat yang cukup

c. Mobilisasi dini

5.     Mengobservasi tanda- tanda infeksi luka perineum

6.     Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya secara on demond

7.     Menjelaskan pada ibu tentang tanda bahaya selama masa nifas

8.     Memberikan antibiotik dan suplemen sesuai kebutuhan ibu

Cefadroxil 500 mg 3x1

Asam mefenamat 500 mg 2x1

Livron 200 mg 1x1

LANGKAH VII. EVALUASI

Tanggal 23 Agustus 2016

1.     Keadaan umum ibu baik

2.     TTV          :

TD : 120 / 80 mmHg

 N  : 80 x / i

 P  : 20 x / i

 S  : 36,5 º C

3.     Perlangsungan post partum normal, ditandai dengan :

TFU setinggi pusat

Pengeluaran lochia rubra

4.     Tidak terdapat tanda-tanda infeksi luka perineum

5.     Ibu mengerti tentang HE yang telah dijelaskan

6.     Ibu mengerti tentang tanda bahaya dalam masa nifas

7.     Ibu bersedia menyusui bayinya secara on demond

8.     Ibu bersedia meminum obat yang telah diberikan

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN POSPARTUM FISIOLOGI

PADA NY “ T “ DENGAN NYERI PERINEUM HARI PERTAMA

DI PUSKESMAS BATUA MAKASSAR

TANGGAL 24 MARET 2014

No. Register                : 1144/VIII/2016

Tanggal Masuk            : 22 Agustus 2016                   Jam 20.15 WITA

Tanggal Partus            : 23 Agustus 2016                   Jam 22.00 WITA

Tanggal Pengkajian     : 23 23 Agustus 2016              Jam 20.00 WITA

Nama Pengkaji           : Yulia Marwa

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

Identitas Istri / Suami

Nama                   : Ny “ T “ / Tn “ F “

Umur                    : 21 tahun / 24 tahun

Nikah / Lamanya : 1 X / ± 1 tahun

Suku                     : Flores/Flores

Agama                 : Kristen/Kristen

Pendidikan           : SMA/SMA

Pekerjaan             : IRT / Wiraswasta

Alamat                  : Jln.Toddopuli III blok 27 Rt.003 Rw.00 Panakukang

Data Subjektif ( S )

1.  Ibu mengatakan masih merasakan nyeri pada luka jahitan pada saat melahirkan

2.  Ibu mengatakan ada pengeluaran darah dari jalan lahir berwarna merah kehitaman

3.  Ibu mengatakan sudah meminum obat yang diberikan

Data objektif ( O )

1.    KU ibu baik

2.    TTV :

TD   : 110 / 80 mmHg

 N     : 82 x / i

 P     : 18 x / i

 S     : 36, 5 ºC

3.    Kontraksi uterus baik ( teraba keras dan bundar )

4.    Ibu terlihat menggunakan gurita

5.    Pengeluaran lochia rubra

6.    Tidak terdapat tanda-tanda infeksi pada luka perineum

7.    Payudara teraba keras, puting susu terbentuk dan ada kolostrum

8.    Ibu terlihat bahagia dengan anak keduanya

9.    Involusi uterus berjalan normal

Assesment ( A )

Post partum hari pertama

Planning ( P )

Tanggal 23 Agustus 2016

1.    Mengobservasi TTV

Hasil : TD   : 110 / 80 mmHg

             N     : 82 x / i

             P     : 18 x / i

             S     : 36, 5 º C

2.    Mengobservasi TFU dan kontraksi uetrus

Hasil           : TFU setinggi pusat dan kontraksi uterus baik (teraba keras dan bundar)

3.    Memberikan HE tentang :

a.    Perawatan luka perineum

b.    Cara menyusui yang benar

Hasil : ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan

4.    Menganjurkan ibu untuk rutin minum obat yang telah diberikan

Hasil : ibu bersedia melakukannya

5.    Mendiskusikan dan menganjurkan ibu untuk menjadi akseptor KB

Hasil : ibu mengetahui macam – macam KB dan mengetahui apa yang dianjurkan